«Più scienza ed etica nella scelta dei farmaci»

Un richiamo alla necessità di gestire con attenzione, e con scientificità, l’introduzione di nuovi prodotti farmaceutici nel Prontuario rimborsato dal Servizio sanitario nazionale nella mia intervista a Silvio Garattini, presidente dell’Istituto Mario Negri. L’articolo è comparso sulle pagine di Avvenire, nella sezione è vita, di giovedì 6 dicembre

2018-12-13 18.33.43«I farmaci divengano sempre più strumenti di salute e non semplici beni di consumo». L’auspicio di Silvio Garattini, tratto dal suo recente libro Farmaci sicuri. La sperimentazione come cura (scritto con Vittorio Bertelè, edi­to da Edra) non è affatto ovvio se si tiene presente la gran quan­tità di prodotti in Prontuario. Dopo essere stato per decenni direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri, Garattini – novant’anni com­piuti da poco – ne presiede ora il consiglio di amministrazione e continua a indicare nella scien­za il criterio-guida per valutare le cure: «Purtroppo nel nostro Paese la scienza non è considerata parte della cultura, e il me­todo scientifico non poco noto».

Tanti farmaci in commercio, ma quanti davvero innovativi?

La legge europea stabilisce che per essere approvato dall’Ema (l’Agenzia europea dei medici­nali) un farmaco deve avere qua­lità, efficacia e sicurezza. Però non sappiamo se è meglio o peg­gio dei farmaci che già esistono, perché non si fanno studi di que­sto genere. Diverso sarebbe se fosse richiesto anche un “valore terapeutico aggiunto”: avrem­mo un farmaco che migliora la terapia. Non ci sono confronti per dire che è meglio usare un anti-ipertensivo piuttosto che un altro. La scelta del medico è lasciata all’informazione, gesti­ta perlopiù dall’industria che promuove i suoi prodotti.

Che fare, se la legge europea ri­chiede queste caratteristiche?

L’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha due funzioni: se un farmaco è stato approvato dall’Ema e l’in­dustria fa la domanda in Italia, l’ente nazionale lo fa mettere in commercio, e chi vuole se lo pa­ga. Ma la seconda funzione è scegliere, tra i farmaci approva­ti dall’Ema, quali siano da rim­borsare da parte del Servizio sa­nitario nazionale. Qui l’Aifa po­trebbe usare il criterio del “valo­re terapeutico aggiunto”. Oggi abbiamo più di mille farmaci in Prontuario e spendiamo sempre di più: circa 22 miliar­di in un anno, il 20% del fondo sanitario nazionale. Nel 1993 – quando alla Commissione u­nica del farmaco (Cuf) facem­mo una revisione sistematica del Prontuario – la spesa per farmaci era di circa 9 miliardi. E nel 2004, un decreto fece pa­gare ad aziende e Regioni lo sforamento della spesa prevista, che era il 13% del fondo sani­tario. Di recente il ministro del­la Salute Giulia Grillo si è posta il problema della governance farmaceutica, e mi ha coinvol­to in un tavolo tecnico incari­cato di stendere linee guida.

Le aziende fanno pesare i costi per gli investimenti e il valore di attività con personale qualifi­cato. Non vanno garantite?

Sì, ma la salute è un bene pri­mario e quindi deve essere pro­tetta dallo Stato nei confronti del mercato. Il Servizio sanitario de­ve accogliere solo ciò che serve veramente per i pazienti. Se prevalesse la richiesta del valo­re terapeutico aggiunto, ver­rebbero approvati meno far­maci. Ma non sarebbe del tut­to negativo neanche per l’in­dustria: i suoi prodotti, prima di essere superati, avrebbero u­na vita più lunga. E i sistemi sa­nitari nazionali offrono un mercato garantito: quasi nes­suno potrebbe comperare mol­ti farmaci ai prezzi attuali.

Nel suo libro lei indica come priorità malattie rare, oncolo­gia e politerapia. Perché?

L’industria fa qualcosa, ma non può occuparsi solo delle mal­attie rare perché i ritorni eco­nomici sono molto bassi. Po­trebbe trovare spazio un’im­prenditoria senza scopo di lucro, favorita dallo Stato. Sul­l’oncologia c’è bisogno di met­tere ordine: tra i tanti prodotti resi disponibili, occorre più ri­cerca indipendente. Sulla poli­terapia non esistono studi, ma la popolazione anziana che as­sume più di un farmaco è in au­mento, e le interazioni richie­dono di essere studiate.

I tumori inducono spesso i pa­zienti a fidarsi di terapie non convalidate. Come ovviare?

Occorre fidarsi di più del meto­do scientifico, frutto di un lun­go percorso. Negli anni Cinquanta per approvare un far­maco bastavano 5 ricette di pri­mari ospedalieri che indicava­no che era attivo e non tossico. Oggi servono sperimentazioni, dai trial preclinici a quelli sul­l’animale, prima di passare al­l’uomo: un percorso serio, an­che dal punto di vista etico. Se si sperimenta su uomini tra i 18 e i 50 anni ci saranno pochi effet­ti collaterali, ma se poi il farma­co verrà usato da chi ha più di 65 anni non si sa cosa succederà. Altri problemi pongono la scar­sa disponibilità dei dati e la pos­sibilità di ricerche indipendenti dall’industria per i farmaci sot­toposti all’Ema.

Dai vaccini a Stamina, perché i dati scientifici sono spesso ignorati?

In Italia prevale la cultura uma­nistica: se si sbaglia su Virgilio si è messi alla berlina, ma se si confondono atomi con moleco­le nessuno fa una piega. E si pre­sta fede a chiunque faccia pro­messe, senza chiedergli conto della fondatezza delle sue teo­rie. Manca – sin dalla scuola – la conoscenza dei fondamenti del­la cultura scientifica. Ma se de­vo decidere se vaccinarmi lo posso chiedere solo alla scien­za: un’attività umana con i suoi errori, che però ha in sé una grande capacità di correggerli, perché non va avanti se non è riproducibile.

Di seguito il mio articolo dedicato alle conclusioni del Tavolo di esperti sulla governance farmaceutica pubblicato ieri, giovedì 13, ancora nella sezione è vita di Avvenire

Farmaci, nuovo Prontuario per offrire il meglio

Un documento per avviare la riorganizzazio­ne dell’intero sistema che governa il farma­co nel nostro Paese, partendo da una revi­sione del Prontuario farmaceutico, è stato presenta­to lunedì 10 dal ministro della Salute, Giulia Grillo. O­biettivi sono da un lato ridurre eventuali sprechi di ri­sorse, dall’altro poter offrire al cittadino i prodotti più innovativi (e costosi) purché presentino un vantaggio terapeutico rispetto a quelli già in commercio. Il testo è stato elaborato dal “Tavolo tecnico di lavoro sui far­maci e i dispositivi medici” istituito lo scorso 30 luglio con il compito di migliorare la governance farma­ceutica, di cui aveva dato qualche indicazione uno dei componenti del Tavolo stesso, il farmacologo Silvio Garattini, nell’intervista pub­blicata su queste pagine la scorsa settimana.

Riconosciuto il ruolo cen­trale dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa), il documen­to propone in primo luogo una revisione del Prontua­rio terapeutico, che verifichi le differenze di prezzo tra farmaci terapeuticamente equivalenti e la possibilità di una maggiore erogazione in distribuzione diretta da par­te degli ospedali. Sempre al­l’Aifa si chiede di intensifi­care l’informazione ai cittadini sia sui farmaci e­quivalenti, sia sui biosimilari, e incentivare il dialo­go con le Regioni, che nell’assetto normativo attuale sono incaricate di gestire l’intero sistema sanitario. «Il documento sarà oggetto di confronto con tutti i protagonisti del settore – ha detto il ministro – non solo con le aziende, ma anche con i rappresentan­ti dei cittadini e delle associazioni dei pazienti, per­ché lo spirito di questo lavoro è di costruzione di un nuovo sistema di regole per restituire ai farmaci la loro missione essenziale». E ha aggiunto che «con la riorganizzazione della governance farmaceutica si potrebbero risparmiare fino a due miliardi». Pri­me reazioni preoccupate delle aziende, rappresen­tate da Farmindustria e Assogenerici (ieri anche dai sindacati di settore), che pur disponibili al confronto, chiedono però che i ragionamenti vengano con­dotti su un piano di scientificità e non di mera ten­denza al ribasso dei prezzi. 

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«Grandi speranze dalla terapia genica, ma attenzione al dilagare dei test»

Un rapido sguardo alle prospettive che offre oggi la genetica nella mia intervista a Maurizio Genuardi, docente dell’Università Cattolica e presidente della Società italiana di genetica umana, pubblicata mercoledì 5 dicembre sulle pagine di Avvenire.

fiori_dnaSperanza o incubo. Da quan­do nel 1953 è stata chiarita la struttura del Dna, la geneti­ca è sempre in primo piano tra le terapie innovative, ma ha anche spalancato le porte a prospettive inquietan­ti. Ne parliamo con Maurizio Genuardi, docente di Genetica medica all’Università Cattolica e direttore dell’Unità di Genetica medica dell’Irccs Poli­clinico Gemelli di Ro­ma, e presidente della Società italiana di ge­netica umana (Sigu).

Quali prospettive ha oggi la genetica?

Offre una conoscenza sempre più approfondita dei meccanismi bio­logici del corpo umano, inclusi quelli che sono alla base delle ma­lattie. Grazie alla lettura del patri­monio genetico, sappiamo che co­sa fa la maggior parte dei nostri cir­ca 20mila geni. E conosciamo le cause genetiche di una buona par­te delle malattie ereditarie. La prevenzione basata sui fattori di ri­schio genetici è “mirata”, induce ad adottare strumenti più strin­genti per le persone a ri­schio più alto. Un e­sempio: il 5% dei tumo­ri al seno nasce in don­ne che hanno una mu­tazione dei geni Brca1 o Brca2. Se identificate grazie a esami genetici, possiamo consigliare loro di fare controlli più frequenti e accurati ed eventualmente inter­venti chirurgici preventivi. Il ver­sante preoccupante è l’uso della scoperta per selezionare in epoca prenatale gli embrioni che non presentano la mutazione e quindi non sono a rischio di ammalarsi.

C’è il rischio di un abuso dei test genetici?

Il Progetto Genoma ha facilitato la scoperta di geni che sono causa o predispongono alle malattie. I te­st sono utili quando ci indirizzano verso strategie mirate di preven­zione o di terapia. Problemi sor­gono da test genetici per malattie per le quali ancora non esistono strumenti preventivi o terapeuti­ci, per esempio sclerosi laterale a­miotrofica o Parkinson. E non tut­ti i test sono accurati: avere il fat­tore di predisposizione non signi­fica ammalarsi e alcuni fattori ge­netici hanno un peso specifico molto basso. Questo vale per mol­te malattie, tra cui patologie car­diovascolari, diabete e molte altre, comprese quelle infettive, perché da fattori genetici dipende la mag­giore o minore resistenza a batte­ri e virus. La diffusione dei test ge­netici rischia di ridurre tutto a tec­nicismi con risposte fuorvianti, se non ingannevoli. In particolare, quelli diretti al consumatore (ven­duti su Internet, in farmacia o in istituti di bellezza) possono por­tare a misure di prevenzione o te­rapie non giustificate.

Quali risultati può portare la te­rapia genica?

Dopo grandi speranze, 30 anni fa, tutto si è quasi bloccato per gravi reazioni avverse in pa­zienti con fibrosi cisti­ca. Ma molti hanno continuato a lavorare e si sono ottenuti risulta­ti con alcune malattie, come l’immunodefi­cienza tipo Ada-Scid e l’atrofia muscolare spi­nale (Sma1). Sui tumo­ri siamo a buon punto con manipolazioni genetiche del sistema immunitario: è il caso delle Car-T cells, terapia applicata al Bambino Gesù di Ro­ma. Credo che nessuno possa pre­vedere i tempi per avere risultati concreti per specifiche malattie.

Fino a che punto ci si può spin­gere nel manipolare il genoma?

Pioniere nel campo è stato l’ita­loamericano Mario Capecchi (pre­mio Nobel 2007), che ha inventa­to il ‘gene targeting’ cioè la mo­difica mirata di singoli geni, usa­to a scopo sperimentale in animali di laboratorio. Gli studi si sono e­voluti fino al Cri­spr/ Cas9: la “forbice molecolare” taglia in punti precisi del geno­ma e consente modifi­che in modo mirato ed efficace che, in pro­spettiva, possono cu­rare malattie geneti­che. L’uso sull’embrio­ne – possibile dal pun­to di vista tecnico – è bandito nella grandissima parte dei Paesi occidentali perché non sappiamo ancora gli effetti colla­terali, i danni potenziali di queste manipolazioni, che talvolta agi­scono in maniera diversa da come ipotizziamo.

La piaga dell’azzardo e il risparmio delle famiglie

precipizio

Lo scorso 31 ottobre è stata celebrata la giornata mondiale del risparmio. Mi aspettavo forse un po’ di risalto in più, ma può darsi che mi sia sfuggito. Quello che non dovrebbe sfuggire a nessuno è che c’è un segnale negativo che mostra una preoccupante tendenza al rialzo: sono le somme che gli italiani destinano al gioco d’azzardo, nelle mille forme che sono state permesse (e quindi incoraggiate) dai governi del nostro Paese negli ultimi vent’anni. Pochi mesi fa su MilanoAmbiente (n. 2/2018, pag. 15, «L’algoritmo del gioco») il docente universitario Marco Dotti, che è tra i fondatori del movimento “No slot”, elencava i passi compiuti verso la progressiva apertura a forme sempre più ampie di gioco: dai primi incrementi alle estrazioni di Lotto e Superenalotto del governo di Romano Prodi nel 1997, fino alle slot machine online autorizzate dal governo di Mario Monti, passando i numerosi provvedimenti degli esecutivi guidati da Silvio Berlusconi, che nel 2003 ha dato il via libera alle slot machine nei bar, il vero punto di svolta, secondo Dotti. E si giunge al 2017, quando è stata sfiorata la cifra di 102 miliardi di euro spesi dagli italiani in varie forme di “gioco” legale (erano meno di 35 nel 2006): non certo un tipo di investimento o un risparmio. Per lo meno un controsenso, se altre rilevazioni indicano che crescono le famiglie che lottano contro la povertà.
La situazione mi è sembrata rappresentata in modo semplice, ma efficace, da una scena a cui ho assistito verso la fine di ottobre in un bar di Milano. Mentre ordinavo un caffè, una signora sulla quarantina ha comprato un “gratta e vinci” da 5 euro: nel tempo che io ho impiegato a berlo, lei si è seduta a un tavolino e ha scoperto i numeri del suo tagliando. Non ha vinto nulla, ma prima di uscire, scuotendo la testa («Pazzesco» mormorava), ha salutato il negoziante e gli ha detto: «Ci vediamo il mese prossimo». E subito dopo spiegava il motivo della sua delusione: «Non è possibile: oggi ho speso cento euro e non ho vinto nulla, è incredibile». Dal tono delle sue parole e dal suo atteggiamento era chiaro che riteneva ingiustificabile la mancata vincita. A me pareva incredibile che una persona potesse spendere cento euro in quel modo: cinque euro alla volta richiedono venti tagliandi (non so se acquistati tutti nella stessa rivendita), ci vuole comunque un po’ di tempo tra l’acquisto e la “consumazione”. Ma si è fermata solo quando ha esaurito il suo “budget”: a quel punto doveva aspettare il mese successivo, verosimilmente dopo aver incassato lo stipendio. Mi pare evidente che qui non siamo più in quell’ambito di piccole giocate, come per decenni in molti hanno fatto al Totocalcio, quando due colonne alla settimana costavano più o meno l’equivalente di un caffè (tuttavia anche allora c’era chi spendeva molto di più).

A metà ottobre sono stati resi noti i principali risultati della prima indagine epidemiologica compiuta dall’Istituto superiore di sanità per tracciare un profilo dei “giocatori” nel nostro Paese. La ricerca ha coinvolto un campione rappresentativo della popolazione residente in Italia di 12.007 adulti e di 15.602 studenti in età dai 14 ai 17 anni: infatti nonostante la normativa vieti la pratica del gioco d’azzardo per i minori, la estrema facilità di accesso a scommesse e lotterie permette a molti di aggirare il divieto. «Questa indagine, affidataci dall’Agenzia delle Dogane e dei Monopoli dello Stato – ha spiegato Walter Ricciardi, presidente dell’Iss – è il più grande studio mai realizzato prima in Italia e ci offre la possibilità di fotografare un fenomeno, prevalente al Sud e nelle Isole, il cui monitoraggio può essere una guida per valutare l’efficacia delle azioni di prevenzione e gli interventi di assistenza». Mi limito a riportare i grandi numeri emersi: un adulto su tre (18 milioni di persone) ha giocato d’azzardo almeno una volta nell’ultimo anno, un milione e mezzo sono i giocatori problematici, cioè che «faticano – spiega Roberta Pacifici, direttore del Centro nazionale Dipendenze e doping dell’Iss – a gestire il tempo da dedicare al gioco, a controllare la spesa, alterando inoltre i comportamenti sociali e familiari». Quasi 700mila sono i minori che giocano, “problematici” circa 70mila studenti, che praticano soprattutto scommesse sportive e lotterie istantanee. Dovrebbe far molto riflettere che tra i giocatori è molto più ampia, rispetto alla popolazione dei non giocatori, la quota di persone che hanno ottenuto la cessione del quinto sullo stipendio, o prestiti da società finanziare o da privati (con gli evidenti rischi di usura).

Il sociologo Maurizio Fiasco (consulente della Consulta nazionale antiusura), intervistato da Gigliola Alfaro per l’agenzia Sir, osserva che i dati sono molto preoccupanti: «Seguendo il report, si nota che un milione e mezzo di famiglie è in gravi difficoltà, perché i “giocatori problematici” hanno fatto precipitare le coppie, i bambini e gli anziani conviventi sotto la soglia di povertà. (…) La sofferenza è dunque per l’intero “sistema famiglia”». E aggiunge che «le conseguenze sull’economia, l’occupazione e la legalità sono ancora ben poco sottolineate. Ma pesano, eccome, sulla stagnazione produttiva e sulla disoccupazione in Italia».

Fiasco quindi propone che l’intero database dei dati raccolti venga messo a disposizione del ministero della Salute perché si possano approntare risposte adeguate ed efficaci per le persone che diventano “dipendenti” dal gioco.

Una risposta terapeutica alla ludopatia è ovviamente necessaria, ma forse più necessaria ancora sarebbe una maggiore consapevolezza – come Avvenire, in compagnia di pochi, sta ribadendo da anni – che il problema sta alla radice, nell’incoraggiare e favorire l’illusione di risolvere i propri problemi economici con un “colpo di fortuna” e nel permettere addirittura la pubblicità del sistema delle scommesse, che i dati dimostrano ormai essere un fattore di impoverimento (è un cane che si morde la coda: più la via d’uscita dalla povertà sembra utopistica, più sembra crescere la tentazione di affidarsi alla sorte). Suona però un po’ paradossale che lo Stato spenda per curare chi finisce nella dipendenza del gioco d’azzardo, una dipendenza che lo stesso Stato favorisce o quanto meno considera benevolmente in virtù di quanto rende (in termini di tasse e di… Pil). Del resto – ma qui il discorso si fa troppo ampio – un comportamento permesso dalla legge (il gioco “legale”) è difficile poi da vietare per altra via. In ogni caso, non un bel modo di ottemperare a quell’articolo 47 della Costituzione tanto citato lo scorso 31 ottobre: «La Repubblica incoraggia e tutela il risparmio in tutte le sue forme».

«Il nostro futuro? Nelle mani dei neonati»

Il neo presidente della Società italiana di neonatologia, Fabio Mosca, vuole maggiore omogeneità nella qualità delle cure (e la chiusura dei punti nascita troppo piccoli) e chiede di porre attenzione al tema della natalità, con incentivi alle famiglie. La mia intervista pubblicata ieri su Avvenire, nelle pagine della sezione è vita

Rete dei punti nascita da ottimizzare, qualità delle cure neonatali da rendere più omogenea sul territorio nazionale, incentivi alla natalità e assistenza domiciliare delle famiglie dei bambini che nascono con qualche patologia. Sono tanti i temi caldi che attendono il neo presidente della Società italiana di neonatologia (Sin), il professor Fabio Mosca, direttore del reparto di Neonatologia e Terapia intensiva neonatale dell’Irccs Policlinico di Milano-Clinica Mangiagalli, certamente il più grande in Italia e uno dei maggiori in Europa. «Finora non siamo riusciti, come società scientifiche, a spiegare e convincere la popolazione che è meno sicuro nascere in punti nascita con meno di 500 parti all’anno. E occorre anche riflettere sui problemi che pone la denatalità».

Al congresso lei ha segnalato un problema di disuguaglianza nelle cure neonatali in Italia. A cosa si riferisce?

Per evitare equivoci, ricordo che il livello della qualità delle cure è mediamente molto buono. Il principale indicatore, il tasso di mortalità neonatale (da 0 a 29 giorni), è compreso tra l’1,5 e il 2 per mille, uno dei migliori al mondo: negli Stati Uniti è al 4, in Pakistan al 44. Ci sono margini di miglioramento: i tassi al Sud e nelle isole sono superiori del 39% rispetto a Nord e Centro. Ma anche la nostra regione meno virtuosa ha un tasso migliore di quello Usa.

Quali le cause delle disuguaglianze?

Principalmente due: la rete dei punti nascita non è ottimale, perché non è stato applicato completamente l’accordo Stato-Regioni del 2010 che aveva posto la soglia di 500 parti l’anno per ogni punto nascita. La regionalizzazione della sanità, accanto ad alcuni vantaggi, ha portato a 21 sistemi diversi, con risultati non omogenei. La seconda causa è la carenza di medici e infermieri, più accentuata in alcune regioni: i medici tendono a spostarsi al Nord, e alcuni reparti al Sud operano tra difficoltà crescenti, con personale precario e concorsi deserti.

Perché la soglia dei 500 parti l’anno?

In medicina il principio che una casistica ampia fa migliorare la qualità delle prestazioni è un dato assodato. Vale in cardiologia interventistica per l’applicazione degli stent, come in ortopedia per le protesi dell’anca. E vale anche per i parti, ma come società scientifiche non riusciamo convincere né i decisori né la popolazione che è più sicuro per la salute della mamma e del neonato fare 10-15 chilometri in più e trasferirsi in un ospedale di maggiore esperienza piuttosto che rivolgersi a un ospedale più vicino ma con una casistica non adeguata. Di fatto chiudere un punto nascita è molto complicato, e spesso non succede.

Risorse umane, difficoltà organizzative: teme un calo nella qualità delle cure neonatali in Italia?

L’assistenza oggi è molto buona, ma la preoccupazione è che in futuro possa peggiorare. Il calo della natalità può far perdere interesse sul neonato, essendo molto pressanti le problematiche della popolazione anziana, che aumenta. L’anno scorso sono nati solo 464mila bambini, un secolo fa erano un milione. E anche per le politiche di welfare dobbiamo avere più giovani e quindi fare più figli, mentre oggi c’è una piramide invertita: pochi giovani, tanti vecchi. Occorrono politiche che incentivino la natalità: in Francia i vari sostegni a maternità e infanzia, tra cui la riduzione delle tasse a seconda del numero dei figli, hanno migliorato i tassi di natalità.

Denatalità e invecchiamento: è difficile far capire che la fertilità è una funzione che si riduce con il tempo?

È vero, la donna non è stata progettata dalla natura per fare il primo figlio a 32 anni, come oggi avviene in Italia. Ma bisogna fare i conti con il fatto che si fatica a trovare un lavoro stabile, che si studia più a lungo, ritardando così l’inserimento nel mondo del lavoro e l’indipendenza economica. E per fare un figlio servono risorse. In più si è perso il sostegno familiare, il nido e il mantenimento di un bambino costano non poco: oggi per un giovane è davvero dura. Si torna alla necessità di investimenti sulla natalità.

Quanto è migliorata l’assistenza ai neonati pretermine?

Siamo in grado di far sopravvivere bambini che un tempo morivano. Però i prematuri hanno bisogno di più cure: non bastano i 500 parti l’anno, occorre un ospedale dove il reparto di ostetricia abbia esperienza in patologia della gravidanza e sia fornito di vari servizi specialistici. E dove sia presente una Terapia intensiva neonatale (Tin) per evitare che dopo il parto il neonato debba essere trasferito subito in ambulanza. Sotto il chilo e mezzo nascono meno di 5mila bambini l’anno: bisogna che siano concentrati nei centri più grandi. Anche la rete delle Tin andrebbe migliorata: sono troppe ma troppo piccole. In Lombardia abbiamo stabilito un modulo minimo di 8 posti letto. L’accordo Stato-Regioni prevede che una Tin debba curare almeno 50 prematuri l’anno di peso inferiore a 1.500 grammi.

Come vengono aiutate le famiglie dei neonati pretermine?

Questo è un grande tema, a cui come Sin vorremmo dare un contributo. Spesso, dopo la dimissione, questi neonati richiedono una continuità di cure, in alcuni casi per decenni avranno patologie croniche. Il tema dell’attenzione all’assistenza domiciliare deve diventare centrale, anche con sostegni nuovi, per fare in modo che le famiglie non si sentano abbandonate, coinvolgendo maggiormente le associazioni di volontariato, in sinergia con il Servizio sanitario. Tutto per dare attuazione al motto che ho scelto per il prossimo triennio della Sin: il neonato al centro del futuro.

«Difendere la vita rispettando i più fragili»

Costituito formalmente con atto notarile, il Forum delle associazioni socio sanitarie riprende slancio. Lo spiega il presidente Aldo Bova, nella mia intervista pubblicata oggi su Avvenire nelle pagine della sezione è vita.

foto prof. Aldo Bova
Aldo Bova

Maggiore presenza nella società per svolgere un ruolo di stimolo e riflessione, e maggior peso nei confronti istituzionali per orientare in senso rispettoso dell’ uomo e della sua dignità le scelte della politica, in particolare in tema di tutela della vita, obiezione di coscienza, assistenza ai più fragili. Il presidente Aldo Bova, primario emerito di Ortopedia e traumatologia, già direttore del Dipartimento chirurgico dell’ ospedale San Gennaro di Napoli, spiega così i propositi e gli argomenti che impegneranno il rifondato Forum delle associazioni socio sanitarie, costituito con atto notarile lo scorso 17 settembre.

Che cosa rappresenta il Forum delle associazioni socio sanitarie?

Siamo l’espressione della volontà di cinque associazioni di unire gli sforzi per raggiungere obiettivi condivisi. In realtà un Forum delle associazioni e movimenti di ispirazione cristiana operanti in ambito socio sanitario già esisteva e operava da una ventina di anni. Da tempo sentivamo la necessità di rendere più incisiva la sua azione, e avevamo chiesto alla Conferenza episcopale italiana (Cei) la nomina di un osservatore permanente, che è stato individuato in don Carmine Arice, già responsabile dell’ Ufficio nazionale della pastorale della salute, ruolo ora ricoperto da don Massimo Angelelli. Nell’ultimo anno abbiamo tirato le fila, aggiornato lo statuto e messo un punto fermo con l’atto notarile a Roma che ha sancito la nascita ufficiale del Forum.

Chi fa parte del nuovo organismo?

Al momento Associazione medici cattolici italiani (Amci), Associazione italiana di pastorale sanitaria (Aipas), Associazione italiana psicologi e psichiatri cattolici (Aippc), Movimento per la vita (Mpv), Unione cattolica farmacisti italiani (Ucfi). I presidenti delle cinque associazioni hanno sottoscritto lo statuto del Forum ed eletto il consiglio direttivo: accanto a me i vicepresidenti Marina Casini e Tonino Cantelmi, il consigliere e tesoriere Filippo Boscia e i consiglieri Piero Uroda, don Isidoro Mercuri Giovinazzo e Pasquale Laselva (che funge anche da segretario). Nella denominazione non compare la parola “cristiano”, ma nello statuto (all’articolo 3) è indicato che facciamo riferimento ai documenti del Magistero. Va però sottolineato che le nostre opinioni non derivano da una posizione confessionale, ma sono frutto di ragionamenti che possono essere spesi in un dibattito laico e privo di pregiudizi.

Che cosa si propone il Forum?

Innanzi tutto di mettere insieme forze che hanno lo stesso pensiero e finalità per avere maggior peso nel confrontarci con il mondo sociale e politico. Possono aderire altre associazioni che condividano i nostri scopi, e già con alcune il percorso è ben avviato. Inoltre svolgere un ruolo di promozione della cultura della vita e della salute. Abbiamo già realizzato un convegno su Giuseppe Moscati, medico che sapeva mettersi accanto alla sofferenza dei malati, e uno sul controllo del dolore. Ci proponiamo di organizzarci in sezioni regionali per essere attivi in modo capillare nel Paese. E siamo prossimi a “sbarcare” su Internet e sui social network.

Quali temi ritenete più urgenti?

Il mondo sanitario manca spesso di umanizzazione, è in crisi un rapporto serio tra medico e paziente con grave danno all’attività di cura. È provato che ascoltando bene il paziente si favoriscono non solo la diagnosi, ma anche il recupero (specie se post operatorio) e la guarigione. Vogliamo anche maggiore tutela per i medici e il personale sanitario spesso sottoposti ad attacchi (anche fisici) e non messi in condizione di operare serenamente. E chiediamo di ridurre le disuguaglianze sanitarie dovute ai fattori economici. Oltre a mantenere l’ attenzione su temi etici fondamentali quali il rispetto dell’obiezione di coscienza.

Infatti la recente legge sulle Disposizioni anticipate di trattamento (Dat) non la prevede. Potrebbero sorgere difficoltà nella pratica clinica?

Crediamo che la vita sia sempre degna di essere vissuta e, ragionando come Ippocrate, pensiamo che il medico debba sempre essere dalla parte della vita. Anche nel fine vita stiamo accanto al paziente per togliere il dolore, ma senza interrompere la vita anzitempo e senza cadere nell’accanimento terapeutico. È grave che la legge non abbia contemplato la possibilità di obiezione, né per il singolo medico né per la struttura sanitaria. Credo però che se vengono rispettati i criteri della buona pratica clinica, del controllo del dolore e dell’ assistenza “umanizzata” non si presentino volontà eutanasiche. Del resto le statistiche indicano che le richieste di Dat sono state finora limitatissime.

E il problema della carenza di cure per motivi economici?

È inaccettabile che ci siano persone che rinunciano a curarsi perché non possono pagarsi il ticket. Bisogna fare i conti con le risorse, ma se il Servizio sanitario nazionale dispone di circa 113 miliardi, altri fondi potrebbero essere recuperati dalla riduzione dell’ illegalità e dai miglioramenti in ambito prescrittivo, sia di farmaci sia di esami strumentali. Risorse che dovrebbero essere utilizzate per permettere ai più poveri di accedere alle cure gratuitamente.

I malati di tumore parlano di che cosa hanno bisogno (oltre alla guarigione)

20180725_103100Le malattie tumorali sono combattute sempre meglio dalla medicina. Le necessità dei pazienti tuttavia non si limitano alle cure cliniche, ma abbracciano un ampio ventaglio di situazioni, strumenti e procedure, la cui importanza può sfuggire anche agli addetti ai lavori. Per trovare soluzioni ai bisogni e ai desideri dei malati di cancro è stata lanciata l’iniziativa iAMGENIUS, che vuole dare la parola proprio a chi è toccato in prima persona dalla malattia, stimolando insieme una gara di creatività digitale. Promossa dall’azienda farmaceutica Amgen, con la collaborazione di Associazione italiana contro le leucemie-linfomi e mieloma onlus (Ail) ed Europa Donna Italia e con il patrocinio di Fondazione Associazione italiana di oncologia medica (Aiom), iAMGENIUS prevede tre fasi: la prima prevede l’ascolto della voce dei pazienti, attraverso il sito www.iamgenius.it, e terminerà il 30 settembre prossimo. Seguirà la valutazione e la selezione da parte di una giuria di esperti di tutti i suggerimenti e le richieste pervenuti (seconda fase) per presentare quelli che meglio si prestano a essere realizzati attraverso strumenti informatici a una platea di altri esperti, quelli dell’hi-tech e del web, che in una “maratona” dell’innovazione (terza fase) che si svolgerà a Roma in novembre, avranno 24 ore di tempo per trovare le soluzioni più adeguate. Al termine, la stessa giuria premierà due proposte (una per i pazienti con tumori solidi, l’altra per quelli con tumori del sangue) che più potranno essere utili per i malati. 

Una platea di circa 3 milioni e 300mila persone vive oggi in Italia dopo aver ricevuto una diagnosi di tumore. La prima richiesta è ovviamente chiede di guarire: la sopravvivenza a 5 anni è del 54% per gli  uomini e del 63% per le donne (in crescita del 24% dal 2010), ma i tumori rappresentano tuttora la causa di un terzo dei decessi, oltre a comportare gravi impatti sul lavoro e sui familiari e sui caregiver in genere (dati provenienti da Aiom, Associazione italiana registri tumori e Osservatorio sulla condizione assistenziale dei malati oncologici). Alla presentazione di iAMGENIUS – nei giorni scorsi a Milano – Paolo Corradini, presidente della Società italiana di ematologia (Sie) ha indicato i fattori che hanno migliorato la risposta clinica alla malattia oncologica negli ultimi anni: la diagnostica molto più precisa, i nuovi farmaci (che hanno raddoppiato la sopravvivenza nei casi di mieloma multiplo) e l’immunoterapia (sia anticorpia sia la nuovissima Car-T). Anche Sergio Amadori, presidente Ail, ha sottolineato il ruolo dell’immunoterapia, che è diventato il quarto pilastro delle cure accanto a chirurgia, radioterapia e chemioterapia. Alessandro Comandone (consigliere di Fondazione Aiom) ha ricordato il cambio di passo che si è registrato nelle cure negli ultimi dieci anni, grazie alle campagne di screening, a un approccio sempre più multidisciplinare contro le malattie e alle nuove armi terapeutiche. Rosanna D’Antona, presidente di Europa Donna Italia, ha evidenziato l’importanza di fare rete e di sviluppare le Breast Unit per dare risposte a 360 gradi alle pazienti, cui la diagnosi di tumore al seno viene a sconvolgere la vita. 

Tutti gli esperti hanno auspicato un’ampia partecipazione dei pazienti all’indagine, in modo da ottenere informazioni di qualità che possano migliorare l’umanizzazione delle cure, che può passare – come rilevato da un primo consiglio proposto – anche dal ridurre il peso della documentazione cartacea che il malato si porta appresso nel corso dei suoi controlli clinici. André Dahinden, presidente e amministratore delegato di Amgen Italia, ha ricordato sia l’impegno dell’azienda in programmi specifici di assistenza ai malati, sia i progetti di miglioramento dell’educazione scientifica sostenuti da Amgen Foundation, rivolti agli insegnanti, agli studenti delle scuole superiori e agli universitari. 

Demenze e tumori, tutto in una proteina

Le scoperte dei ricercatori dell’Istituto neurologico “Besta” di Milano sull’attività della proteina tau quale fattore di rischio per i tumori. La mia intervista al direttore scientifico Fabrizio Tagliavini pubblicata oggi su Avvenire, nelle pagine della sezione è vita

Fabrizio Tagliavini
Fabrizio Tagliavini

Un nuovo fattore di ri­schio per lo sviluppo di tumori è stato in­dividuato da un’é­quipe di ricercatori della Fondazione Irccs Isti­tuto neurologico “Carlo Be­sta” di Milano, guidati dal di­rettore scientifico Fabrizio Tagliavini. Si tratta della pro­teina tau, già nota per essere coinvolta in processi neurodegenerativi, che se geneticamente mutata risulta avere un ruolo nella predisposizione all’insorgenza del can­cro. Lo studio dei ricercatori del Besta è stato pubblicato dalla rivista scientifica Cancer Re­search ed è frutto di una collaborazione con l’I­stituto nazionale dei tumori di Milano e lo U­niversity College di Londra. «Non ci sono rica­dute pratiche immediate da questa scoperta – spiega Fabrizio Tagliavini – ma certamente si aprono ampi spazi per la ricerca sul legame tra neurodegenerazione e cancro».

Che cos’è la proteina tau?

È una proteina associata ai microtubuli, che nelle cellule nervose (e altre) hanno la funzio­ne di definirne e stabilizzarne la struttura, un po’ come lo scheletro di una casa. I microtubuli sono come colonne verticali tenute insieme da strut­ture orizzontali formate dalla tau. La proteina stabilizza lo scheletro della cellula (citoscheletro), che è negli assoni (i prolungamenti dei neuroni) per il trasporto di mole­cole necessarie per il funziona­mento e la comunicazione tra le cellule nervose.

Quali patologie dipendono dal­la proteina tau?

In alcune malattie degenerative del cervello i neuroni subiscono – per motivi sconosciuti – una destrut­turazione del citoscheletro, e ac­cumulano al loro interno (e nei prolungamenti assonali) filamen­ti anomali di tau, elemento chia­ve per la degenerazione delle cel­lule nervose e per l’espressione dei deficit cognitivi. La più comune è la malattia di Alzheimer, ma esi­stono altre forme di demenza le­gate alla tau: in primo luogo la demenza frontotemporale, caratte­rizzata da un processo patologico che colpisce i lobi frontali e i lobi temporali del cervello. Mentre nel­l’Alzheimer l’alterazione della tau è secondaria alla deposizione di un’altra sostanza anomala, la be­ta amiloide, nella demenza fron­totemporale la causa è diretta­mente l’alterazione della tau.

Come siete passati dalla proteina tau nelle malattie neurodegenerative al cancro?

Questo approccio di ricerca nasce nel nostro la­boratorio al “Besta” molti anni fa, studiando una famiglia che aveva molti componenti af­fetti da demenza frontotemporale. Non cono­scendo la causa genetica, in primo luogo ab­biamo pensato di fare uno studio citogenetico per vedere se avevano aberrazioni cromoso­miche. Diversi cromosomi risultavano fragili o anomali, ma non si riusciva a individuare un’u­nica causa. Anni dopo si è scoperto che la de­menza frontotemporale poteva essere causata da mutazioni della tau, e in questa famiglia ne abbiamo individuata una. Estendendo lo stu­dio genetico ad altre famiglie con demenze frontotemporali, in 15 di esse è emer­sa la presenza di diverse mutazioni della tau. Una mia collaboratrice, Gia­comina Rossi (prima autrice dello stu­dio ora pubblicato), si è concentrata sul possibile ruolo della proteina tau non sul citoscheletro quanto sulla cor­retta formazione di cromosomi e sul Dna nel nucleo della cellula.

Che cosa avete scoperto?

Che la tau ha un ruolo importante per il fuso mitotico (struttura di microtu­buli necessaria alla corretta separazio­ne dei cromosomi che precede la divisione cel­lulare) e che un’alterazione della tau era re­sponsabile di aberrazioni dei cromosomi. Poi­ché le aberrazioni cromosomiche sono alla ba­se dello sviluppo del cancro, ci siamo doman­dati se in queste famiglie ci fosse una ricorren­za più alta di tumori. L’attuale studio ha preso in esame le 15 famiglie con la mutazione del­la tau, paragonate a 45 famiglie di controllo, cioè senza mutazione né demenza, con carat­teristiche sovrapponibili (struttura della fami­glia, provenienza geografica, eccetera), ed è e­merso che le famiglie con la proteina tau mu­tata presentavano un’incidenza di tumori (di ogni tipo, non di un particolare organo) quat­tro volte più alta delle altre. La parte statistica del lavoro è stata condotta con i ri­cercatori dell’Istituto nazionale dei tu­mori di Milano, con cui abbiamo un’interazione abbastanza stretta. Un nostro collega esperto in studi bioinformatici alla University Colle­ge London ha analizzato le pubbli­cazioni sulle proteine che interagiscono con la tau, trovando che mol­tissime di queste hanno a che fare con il Dna e la cromatina, confermando che la tau ha un ruolo molto impor­tante per la stabilizzazione dei cro­mosomi.

Si conferma il nesso tra neurode­generazione e tumori in quanto malattia dell’invecchiamento cel­lulare?

Per ora possiamo dire che se una per­sona ha una mutazione della tau il suo rischio di sviluppare un tumore è molto più alto rispetto a una per­sona che non ce l’ha. Adesso inizia­mo a studiare attraverso quali mec­canismi la tau mutata può generare tumori. Si cercherà di determinare se la tau mutata nel nucleo possa avere un ruolo nella neurodegenerazione, ma non ci sono ancora dati. Le mu­tazioni potrebbero anche essere non nelle cellule germinali ma in quelle somatiche, cioè la tau potrebbe subi­re mutazioni nel corso della vita in un certo organo e che questo possa dare il via allo sviluppo di un tumore.