«Dare la morte non è cosa da medici»

Filippo Anelli, presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Fnomceo), interviene sul tema dei compiti del medico e del valore del Codice deontologico, di fronte alla prospettiva di rendere leciti l’aiuto al suicidio assistito e l’eutanasia. La mia intervista è stata pubblicata oggi nelle pagine della sezione è vita di Avvenire

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Filippo Anelli

«La professione del medico segue da millenni un paradigma che vieta di procurare la morte del paziente. Se viene capovolto, occorre che ne discuta l’intera società, perché le conseguenze non si limitano all’agire del medico. Del quale, comunque, non può essere limitata la libertà di coscienza». La Consulta deontologica della Federazione degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Fnomceo), ha elaborato un parere sul tema dell’aiuto al suicidio assistito, che il presidente Fi­lippo Anelli ha inviato al Comitato nazionale per la bioetica: «La professione medica non è tecnicismo. È nutrita del valore della libertà di agire in scienza e coscienza per il bene del pa­ziente: la Fnomceo ritiene che il Codice deon­tologico continui ad avere le risposte adeguate ai bisogni di salute del cittadino. E quasi sem­pre le cure palliative sono la soluzione che può mantenere intatto il rispetto della dignità della persona malata».

Dopo l’ordinanza della Corte costituzionale che prefigura la depenalizzazione dell’aiuto al sui­cidio, la Camera discute una legge sull’eutana­sia. Cosa comporterebbe per i medici?

Finora non solo la legge, ma anche l’articolo 17 del nostro Codice deontologico vieta di «effet­tuare o favorire atti finalizzati a provocare la morte» del paziente, anche su sua richiesta. Da sempre i medici hanno visto nella morte un ne­mico e nella malattia un’anomalia da sanare: mai si è pensato che la morte potesse diventa­re un «alleato», che può risolvere le sofferenze della persona. Se fosse approvata una depena­lizzazione dell’aiuto al suicidio, verrebbe capo­volto questo paradigma. Se ne deve discutere in profondità, perché le ripercussioni non riguar­dano solo i medici (e le altre professioni sanita­rie): il meccanismo che porta ad assistere una persona verso il suicidio coinvolge l’intera so­cietà. Da uomini di scienza, crediamo che pri­ma di modificare un atteggiamento bisogna va­lutare se si riuscirebbe a tutelare come nel pas­sato il medico e i cittadini, compresi i più fragi­li, come ricorda la Corte costituzionale.

La Consulta Fnomceo ricorda che il Codice deontologico rappresenta una protezione del medico e del paziente rispetto a interventi e­sterni. A che cosa si riferisce?

Il divieto di favorire o procurare la morte ha sem­pre protetto la professione medica e i cittadini, come insegna la storia. Ci sono stati casi in cui è stata violata la dignità delle persone, utiliz­zandole come strumenti per la ricerca per fini ritenuti utili all’umanità. La Consulta deonto­logica ribadisce che i principi del nostro Codi­ce sono esaustivi dell’esercizio della professio­ne, e che il paradigma che l’ha ispirato conti­nua a essere valido. Per il rispetto per la dignità della persona che soffre, grazie alla legge 38/2010 abbiamo strumenti adeguati che sono le cure palliative, la terapia del dolore fino alla seda­zione profonda. Occorre applicare meglio que­ste terapie, che possono essere lo strumento mi­gliore per evitare lesioni della dignità della per­sone e richieste di suicidio.

Ma in presenza di una legge sull’eutanasia, il Codice deontologico andrà modificato?

Il nostro Codice non può essere in contrasto con i principi costituzionali, così come le leggi. È chiaro che se si modifica una legge, si dovrà tro­vare un modo per contemperare le posizioni e­spresse dal Codice. Però la libertà di coscienza del medico è fuori discussione. Di recente pro­prio la Consulta è intervenuta per modificare un tentativo di condizionare la libertà del me­dico di curare secondo scienza e coscienza: il cosiddetto Decreto appropriatezza, che aveva imposto ai medici schemi rigidi nell’applica­zionedelle evidenze scientifiche, è stato rifor­mato dalla Corte costituzionale perché non per­metteva un corretto rapporto medico-paziente e impediva al medico di applicare correttamente al singolo caso le conoscenze scientifiche.

Depenalizzare l’aiuto al suicidio metterebbe in dubbio la libertà di coscienza del medico?

Noi crediamo nel primato della coscienza, ma vale per tutti, non solo per i malati: i medici so­no cittadini come gli altri e i loro convincimen­ti profondi vanno rispettati. Anche per riflette­re sui tentativi di trasformare l’esercizio della medicina in una mera attività tecnica abbiamo indetto gli stati generali della professione, che prenderanno il via a maggio portando a Roma tutti i presidenti degli Ordini provinciali. 

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«Cure palliative, vera risposta ai malati»

La mia intervista al primario dell’hospice della Asl di Livorno, suor Costanza Galli, uscita su Avvenire di giovedì scorso. A seguire, don Massimo Angelelli anticipa qualche aspetto del documento sulla fine della vita terrena, che la Cei diffonderà il mese prossimo. Anche questo articolo è stato pubblicato sulle pagine della sezione è vita di Avvenire, l’11 aprile. 

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Costanza Galli

«Occorre combattere una battaglia culturale per fa­vorire cure e assistenza al­le persone in ogni condizione e in ogni momento della vita. Anche per i miei pazienti in hospice c’è sempre qualcosa da fare in positivo: le cure pallia­tive sono un dovere per offrire una morte degna a ogni persona, la cui vi­ta è sempre degna». Suor Costanza Gal­li, primario dell’hospice dell’ospeda­le di Livorno (Usl Toscana Nord Oves­t), offre un duplice sguardo sulle te­rapie nel fine vita, sulle disposizioni anticipate di trattamento (Dat) e nel dibattito sull’eutanasia: ha la sensibi­lità delle Figlie della Carità di san Vin­cenzo de’ Paoli, e la competenza del medico in un ospedale pubblico.

Come è nata questa sua duplice voca­zione, di medico e di suora?

Si tratta di due chiamate a cui ho ri­sposto. Prima a quella di medico: lo so­gnavo sin da bambina, alle elementa­ri giocavo con le valigette del dottore. La vocazione religiosa è sorta durante l’università, ma mi sono laureata e spe­cializzata prima di diventare suora. E come ha insegnato san Vincenzo, nel malato vedo il povero e la presenza stessa di Cristo. Come medico ho il mio curriculum, nell’ospedale pubblico so­no giunta vincendo concorsi, condivi­do i turni, le notti, il lavoro festivo, il cartellino da timbrare…

Nel fine vita come si preserva la di­gnità dei malati?

Oggi siamo di fronte a forti contraddi­zioni. Sui media si sventola la bandie­ra dell’autodeterminazione e sembra che ci sia un esercito di persone che vuole “autodeterminarsi”, o chiede l’eutanasia. In hospice rileviamo che è molto più ampia la quantità di perso­ne che non sa nemmeno da quale ma-l­attia è affetto, perché i familiari non vogliono. Il concetto della dignità è il problema culturale di oggi, e lo rilevo anche fuori dall’ospedale. Sembra che non sia più considerata una caratteri­stica propria dell’esse­re umano, da quando nasce a quando muo­re. Viceversa è diffusa l’idea che la dignità sia un bene accessorio, che dipende dalle si­tuazioni, dalle capacità e dalle prestazioni. Per noi cristiani la persona, creata a im­magine e somiglianza di Dio, ha sem­pre un’altissima dignità. Ma anche pre­scindendo dalla visione religiosa, la di­gnità è un concetto antropologico fon­damentale, riguarda tutti indipenden­temente dalle condizioni: non la cam­biano né malattia né colore della pel­le, né colpa.

Che conseguenze ha nella pratica clinica questa idea di dignità?

Se si pensa che la vita sia degna “solo se” ha determinate caratteri­stiche o funzionalità è facile poi ritenere che a un certo momento, in loro assenza, la vita “non sia più de­gna” e si favoriscano soluzioni euta­nasiche. Un’idea che si riscontra non solo tra i cittadini ma talvolta anche tra gli operatori sanitari. E un concetto “funzionalistico” di dignità fa sì che an­che le relazioni con gli altri finiscano con avere importanza “solo se” e fino a quando mantengono certe caratte­ristiche, se mi portano vantaggi.

La legge sulle Dat ha cambiato la vo­stra attività?

Ho viste ben poche novità, finora. Il problema di solito è quello del corret­to consenso informato. Quando si of­frono cure anche i malati in hospice guardano alla vita in modo diverso. Ri­cordo una giovane donna che siamo riusciti a mettere in carrozzina: ci ha ringraziati, e già guardava all’obiettivo successivo di mettersi in piedi. Faccio coordinamento su un territorio am­pio: le sofferenze maggiori dei malati, e le rare richieste di farla finita, mi so­no giunte non da chi soffriva troppo ma da chi si sentiva un peso per gli al­tri, per i familiari, o si vedeva inade­guato al modello “funzionalistico”.

Una legge sull’eutanasia cosa com­porterebbe per il lavoro in hospice?

Sarebbe una contraddizione. Come cit­tadina mi domando perché lo Stato do­vrebbe dare la possibilità di togliersi la vita a un paziente al quale non sa in­vece garantire, con le cure palliative, tutte le opportunità di cui ha bisogno e diritto. Ci sono ricerche scientifiche che confermano che le richieste di eu­tanasia calano dove sono disponibili cure palliative adeguate. In Italia c’è un’ottima legge (la 38 del 2010) sulle cure palliative, naturale antidoto al­l’accanimento e all’eutanasia: ma no­nostante facciano parte dei Livelli es­senziali di assistenza (Lea) le cure pal­liative non sono ancora adeguate né distribuite equamente sul territorio. E su di esse non rilevo nemmeno gran­de pressione della società civile, che protesta spesso per le mancanze della sanità. Il progetto di legge in discus­sione ora mi pare ambiguo: non di­stingue il malato terminale da chi non lo è. La rinuncia a interventi come nu­trizione e idratazione, che può avere senso in un paziente terminale, assu­me un significato diverso se il sogget­to è in stato vegetativo: in questo caso la morte avviene perché ho interrotto la nutrizione, non per una malattia.

Su fine vita e «morte degna» in arrivo la riflessione della Chiesa italiana

Un documento sulla fase terminale della vi­ta terrena e un convegno nazionale che dal 13 al 16 maggio riunirà a Caserta il mondo della sanità cattolica in Italia, ma anche medici e infermieri: quattro giorni fitti di incontri – scientifici e pastorali – intorno al tema «Feriti dal dolore, toccati dalla grazia. La pastorale della sa­lute che genera il bene». Annunciato nel comunicato finale dell’ultimo Con­siglio permanente della Cei «il documento – spiega don Massimo Angelelli, direttore dell’Ufficio nazio­nale per la Pastorale della salute – nasce dalla neces­sità di mettere ordine sulle questioni del fine vita, con un punto di vista diverso dalla lettura attuale. I vescovi parleranno di fine della vita terrena, per recuperare l’apertura della dimensione escatologica. Si parlerà, in positivo, di difesa della vita, di difesa del­la libertà e della dignità della persona, di apertura al­la vita dopo la vita terrena. E riaffermando le verità della fede: autodeterminazione del paziente, diritto a una morte degna e tutela della libertà di coscien­za ». Su questo tema, ricorda don Angelelli, il Papa ha pronunciato parole importanti, di ritorno dal Ma­rocco: «Oggi noi cristiani ab­biamo il pericolo che alcuni governi ci tolgano la libertà di coscienza, che è il primo passo per la libertà di culto». E mentre c’è chi sostiene il «diritto a morire», «la nota affermerà che non esiste – sottolinea don Angelelli –. Se si proclama un diritto, devo­no esserci le condizioni per esercitarlo: e per legge ne scaturisce un dovere. Se c’è il diritto a morire, e non sono in grado di esercitarlo da solo, qualcuno deve aiutarmi: ne deriva il dovere di qualcuno a uccider­mi. Si cancella l’idea stessa di società civile».

Nessun equivoco sulla “morte degna”: «Significa ac­compagnamento, cure palliative, un luogo degno: non significa abbreviare il tempo. Per noi tutte le vi­te sono degne: per una morte degna occorre favo­rire le cure palliative (con piena attuazione alla leg­ge 38) e l’apertura di ho­spice, la risposta scien­tifica più adeguata». Un ambito ben noto alla sanità cattolica: «Da mesi si riunisce in Cei un tavolo per redigere una “carta identitaria” dei 21 hospice cattolici per garantire una mor­te degna».

Oltre al rilievo pastora­le, il convegno di Caserta (iscrizioni su http://www.con­vegnosalute.it) ha un alto profilo scientifico: «Ci sono molte sessioni accreditate Ecm – chiarisce don Angelelli – che si rivolgono a tutto il mondo dei sanitari, medici e infermieri: malattie neurodege­nerative, autismo, asma pediatrico. Presenti anche il presidente della Federazione nazionale degli Or­dini dei medici (Fnomceo), Filippo Anelli, e la pre­sidente della Federazione nazionale degli Ordini delle professioni infermieristiche (Fnopi), Barba­ra Mangiacavalli. Proprio la Fnopi presenterà il nuovo Codice deontologico degli infermieri: un bel gesto di collaborazione che dà prestigio al nostro convegno».

Dopo il senso della vista, quest’anno si affronta il tat­to: «Parleremo del tocco di Dio, dal punto di vista biblico, poi del tocco che ferisce: violenza di gene­re, bullismo, errore medico, violenze spirituali. In­fine del tocco che guarisce». Conclude don Ange­lelli: «La pastorale della salute non può viaggiare in parallelo, ma deve collaborare con la sanità. E il mondo medico-scientifico riconosce ormai che la dimensione spirituale appartiene all’identità della persona: non basta la cura della malattia, occorre u­na presa in carico globale». 

Medici, pochi posti nelle specializzazioni

Nel primo piano dedicato due giorni fa da Avvenire al tema della carenza di medici (con pezzo di Viviana Daloiso), il mio articolo prende in esame le difficoltà di accesso alla formazione di secondo livello, che è indispensabile complemento della laurea in medicina. In pagina anche un’intervista (di Paolo Ferrario) a Eugenio Gaudio, rettore dell’Università La Sapienza di Roma e vicepresidente della Conferenza dei rettori (Crui)

doctor-1461911819VSRChi ci curerà tra dieci anni? Avremo ancora un’assistenza specialistica adeguata nel Servizio sanitario nazionale? E la disponibilità di un medico di famiglia? Domande forse un po’ allarmistiche ma tutt’altro che peregrine, alla luce dei dati che sindacati e istituzioni dei medici hanno elaborato, attraverso proiezioni sulla differenza tra quanti andranno in pensione e quanti si diplomeranno dalle Scuole di specializzazione post-universitaria nei prossimi anni.
Uno studio dell’Anaao-Assomed (sindacato dei medici specialisti) ha recentemente stimato la futura carenza di personale: nel 2025 mancheranno circa 16.500 medici specialisti, soprattutto nella medicina d’emergenza-urgenza e nella pediatria. Addirittura la Federazione nazionale degli Ordini dei medici (Fnomceo), in una mozione del suo Consiglio nazionale nel novembre scorso, parla di 45mila medici mancanti (compresi i medici di famiglia) tra cinque anni e 80mila tra dieci. «Nei prossimi anni mediamente si laureeranno circa 10mila medici ogni anno – segnala il documento Anaao – ma il numero di contratti di formazione post lauream, che solo nel 2018 è arrivato a circa 7mila, è da tempo insufficiente a coprire la richiesta di specialisti e di percorsi formativi rispetto al numero di laureati».
Per la medicina territoriale, cioè i medici di famiglia, la situazione è forse peggiore: secondo le proiezioni della Fimmg (il sindacato di categoria più rappresentativo), andranno in pensione oltre 14mila medici entro il 2022 (anno con il picco di 3.500 uscite dal lavoro), che diventeranno più di 29mila per il 2028. Un deficit difficile da colmare, se la formazione diploma solo mille medici di famiglia l’anno. Sottolinea Silvestro Scotti, segretario nazionale Fimmg: «Solo per il 2019 sono state stanziate risorse per 2mila posti ai corsi di formazione in medicina generale, ma per l’anno venturo (a meno di nuovi fondi) torneranno a 1.200. E solo quest’anno per la prima volta sono stati suddivisi tra le Regioni in base alla popolazione residente».
Tra le soluzioni, da tempo è stato suggerito di abolire il numero chiuso a Medicina, e pochi giorni fa anche il ministro della Salute, Giulia Grillo, ha detto che «il problema della mancanza di organico non si risolve tenendo i medici per la colletta e facendoli lavorare fino a 70 anni. Dobbiamo far entrare i giovani, quindi bisogna rivedere questo benedetto numero chiuso che non è più adeguato ai tempi». Ma la Fnomceo, in audizione la scorsa settimana alla commissione Cultura della Camera (che discute di riforma dell’accesso universitario), ha sottolineato che il problema è un altro: «L’abolizione tout court del numero programmato senza un congruo aumento delle borse di specializzazione sarebbe un boomerang». Si rischierebbe infatti, segnala la Fnomceo, di creare le condizioni perché un consistente numero di laureati in medicina – non potendo accedere alle specializzazioni – finisca in un limbo fatto di precariato e sostituzioni (senza specializzazione non si può accedere ai concorsi pubblici) o di emigrazione verso altri Paesi europei che da tempo “assorbono” giovani medici italiani. Secondo la Fnomceo invece «è imprescindibile una programmazione efficace per cui a ogni laurea corrisponda una borsa di specializzazione o di formazione in medicina generale» per far sì che «tutti gli studenti che entrano nel percorso ne possano uscire con un diploma di formazione post laurea». In recenti dichiarazioni, il ministro Grillo ha segnalato la necessità di «rivedere la formazione post laurea», ma suggerendo di abbandonare «il concetto delle scuole di specializzazione. Facciamo entrare subito i medici nel mondo del lavoro». Una ricetta che andrebbe precisata meglio nei suoi contorni, ma stando ai numeri dei medici in uscita (poco modificabili), un intervento sul percorso di entrata pare indispensabile per raddrizzare la rotta in un sistema dove i diversi attori non sembrano agire all’unisono. Stato e Regioni, che pagano i posti (“borse”) della formazione specialistica, non hanno avuto finora la capacità di orientare l’offerta formativa delle università nel senso di garantire un adeguato ricambio di personale in base alle esigenze del Servizio sanitario. Ma il tempo per agire a salvaguardia del sistema sanitario pubblico, e dei pazienti, non è molto.

«Noi medici non siamo solo tecnici della sanità»

Intervista a Filippo Anelli, nuovo presidente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Fnomceo), che sottolinea il valore del ruolo del medico a tutela della salute del singolo e della collettività. L’articolo è stato pubblicato oggi su Avvenire nelle pagine della sezione è vita

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Filippo Anelli

«Non possiamo essere solo tecnici della sanità, tenuti ad applicare il frutto di conoscenze scientifiche. Si mette in crisi il ruolo del medico e il suo rapporto di fiducia con il cittadino-paziente». Filippo Anelli, 60 anni, di Bari, eletto il mese scorso alla presidenza della Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Fnomceo) ritiene che sia necessario restituire spazio alla relazione di cura e alla libertà di coscienza del medico per permettergli di svolgere il compito di tutela della salute del malato e di garanzia per l’intera società. «Oggi il fondo sanitario è sottostimato, mi preoccupa la quota di spesa sanitaria privata: ci sono ricadute anche di equità sociale».

Lei ha parlato di rivalutare il ruolo del medico. Che cosa intende?

Il tema riguarda non solo l’autonomia, ma anche la libertà e in parte l’indipendenza. Il medico è garante del diritto alla salute indicato come fondamentale dall’articolo 32 della Costituzione, e svolge anche un ruolo sociale. Invece molti provvedimenti degli ultimi anni lo vogliono trasformare in un “tecnico della sanità” che deve applicare il frutto delle sue conoscenze scientifiche. Penso alla legge sulle Disposizioni anticipate di trattamento, le Dat, o alle limitaziono prescrittive di alcuni farmaci, talora addirittura in base al ruolo o alla specializzazione del medico.

Non è importante cercare di evitare gli sprechi in sanità?

Certamente sì, ma i medici da anni hanno messo in campo il criterio dell’appropriatezza che, per il medico, significa scegliere la migliore cura possibile, al minor costo. Viceversa la legge approvata ha creato un sistema burocratico, con regole e algoritmi, e spesso limita il medico nella sua attività. Il professionista deve avere l’autonomia di muoversi sulla base delle caratteristiche e delle opinioni del paziente, in una visione più complessiva, di carattere olistico, che tiene conto anche delle sue dinamiche familiari e sociali.

Non si rischia di sottovalutare i problemi di sostenibilità del sistema sanitario nazionale?

I medici tengono tantissimo alla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale perché è realmente solidale, e consente di trattare alla stessa maniera due persone con capacità di reddito molto diversa: su un tavolo operatorio sono tutti uguali. Ma la sostenibilità non può diventare uno strumento per limitare la libertà di cura del medico, perché si mina anche uno dei principi fondanti della professione, che è il rapporto di fiducia tra medico e cittadino. Dal 2012 nessun ente dello Stato può spendere se non ha il bilancio in equilibrio, ma in sanità ci sono due problemi: il Fondo del Servizio sanitario è largamente sottostimato e gli obiettivi non possono essere solo finanziari.

A che cosa si riferisce?

Il sotto finanziamento del sistema sanitario è confermato dal fatto che la spesa “privata”, cioè che i cittadini pagano di tasca propria, ha superato i 40 miliardi, un terzo del Fondo sanitario. Inoltre non si può guardare solo il bilancio, ma anche gli obiettivi di salute. Tra le Regioni cresce la disuguaglianza: i cittadini italiani che vivono in Campania hanno un’aspettativa di vita di 5 anni inferiore a chi nasce in Lombardia o in Alto Adige. Per non parlare delle liste d’attesa, che pesano soprattutto sui pazienti fragili e creano un ulteriore e- lemento di iniquità.

Tra pochi anni perderemo migliaia di medici di famiglia. Come ovviare al problema?

Oggi si laureano in medicina 9mila studenti l’anno, i posti messi a disposizione dal ministero sono 7mila: 6mila circa per le specializzazioni, mille per la medicina generale. C’è innanzi tutto un problema di responsabilità verso chi ha fatto un percorso di formazione di 6 anni e rischia di restare in un limbo senza sbocco, a meno di non andare all’estero. Noi proponiamo di introdurre meccanismi di liberalità: oltre la programmazione dello Stato, le università potrebbero accettare disponibilità di enti o fondazioni per aumentare il numero di borse. O addirittura prevedere prestiti d’onore, meccanismo comune in altri Paesi europei e negli Stati Uniti.

Perché avete contestato la recente legge Lorenzin sulle professioni sanitarie?

Riteniamo che si tratti di un’occasione mancata. Dopo oltre 70 anni dalla ricostituzione degli Ordini, quando non esisteva il Servizio sanitario nazionale, la legge non ha affrontato le sfide dell’oggi, limitandosi a normare meccanismi marginali, più di natura procedurale che di sostanza. In un’ottica di tutela del diritto alla salute a cui i medici sono chiamati attraverso gli Ordini potrebbero invece essere coinvolti quali attori anche della programmazione e della gestione della sanità.

Perché volete modificare ancora il Codice deontologico, riformato più volte dal ’98 a oggi?

Vorremmo proporre innanzi tutto una riflessione con antropologi, filosofi, teologi, giuristi, per analizzare il ruolo del medico in una società che sta cambiando rapidamente. La nostra professione può offrire il suo contributo, anche rispetto alla tutela della salute collettiva, come prevede la Costituzione, e penso alla questione vaccini. Contro un certo individualismo esasperato, noi ribadiamo che – nel rispetto dei principi scientifici – restiamo depositari di valori che risalgono al giuramento di Ippocrate (V sec. a.C.) e teniamo a riaffermare il bene della società: primo valore resta la difesa della vita rispetto a qualsiasi altro interesse che non sia quello della dignità della persona. Pensiamo che il contributo della professione medica (e non è un fatto scontato) possa giovare all’intera società.