«Più scienza ed etica nella scelta dei farmaci»

Un richiamo alla necessità di gestire con attenzione, e con scientificità, l’introduzione di nuovi prodotti farmaceutici nel Prontuario rimborsato dal Servizio sanitario nazionale nella mia intervista a Silvio Garattini, presidente dell’Istituto Mario Negri. L’articolo è comparso sulle pagine di Avvenire, nella sezione è vita, di giovedì 6 dicembre

2018-12-13 18.33.43«I farmaci divengano sempre più strumenti di salute e non semplici beni di consumo». L’auspicio di Silvio Garattini, tratto dal suo recente libro Farmaci sicuri. La sperimentazione come cura (scritto con Vittorio Bertelè, edi­to da Edra) non è affatto ovvio se si tiene presente la gran quan­tità di prodotti in Prontuario. Dopo essere stato per decenni direttore dell’Istituto di ricerche farmacologiche Mario Negri, Garattini – novant’anni com­piuti da poco – ne presiede ora il consiglio di amministrazione e continua a indicare nella scien­za il criterio-guida per valutare le cure: «Purtroppo nel nostro Paese la scienza non è considerata parte della cultura, e il me­todo scientifico non poco noto».

Tanti farmaci in commercio, ma quanti davvero innovativi?

La legge europea stabilisce che per essere approvato dall’Ema (l’Agenzia europea dei medici­nali) un farmaco deve avere qua­lità, efficacia e sicurezza. Però non sappiamo se è meglio o peg­gio dei farmaci che già esistono, perché non si fanno studi di que­sto genere. Diverso sarebbe se fosse richiesto anche un “valore terapeutico aggiunto”: avrem­mo un farmaco che migliora la terapia. Non ci sono confronti per dire che è meglio usare un anti-ipertensivo piuttosto che un altro. La scelta del medico è lasciata all’informazione, gesti­ta perlopiù dall’industria che promuove i suoi prodotti.

Che fare, se la legge europea ri­chiede queste caratteristiche?

L’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) ha due funzioni: se un farmaco è stato approvato dall’Ema e l’in­dustria fa la domanda in Italia, l’ente nazionale lo fa mettere in commercio, e chi vuole se lo pa­ga. Ma la seconda funzione è scegliere, tra i farmaci approva­ti dall’Ema, quali siano da rim­borsare da parte del Servizio sa­nitario nazionale. Qui l’Aifa po­trebbe usare il criterio del “valo­re terapeutico aggiunto”. Oggi abbiamo più di mille farmaci in Prontuario e spendiamo sempre di più: circa 22 miliar­di in un anno, il 20% del fondo sanitario nazionale. Nel 1993 – quando alla Commissione u­nica del farmaco (Cuf) facem­mo una revisione sistematica del Prontuario – la spesa per farmaci era di circa 9 miliardi. E nel 2004, un decreto fece pa­gare ad aziende e Regioni lo sforamento della spesa prevista, che era il 13% del fondo sani­tario. Di recente il ministro del­la Salute Giulia Grillo si è posta il problema della governance farmaceutica, e mi ha coinvol­to in un tavolo tecnico incari­cato di stendere linee guida.

Le aziende fanno pesare i costi per gli investimenti e il valore di attività con personale qualifi­cato. Non vanno garantite?

Sì, ma la salute è un bene pri­mario e quindi deve essere pro­tetta dallo Stato nei confronti del mercato. Il Servizio sanitario de­ve accogliere solo ciò che serve veramente per i pazienti. Se prevalesse la richiesta del valo­re terapeutico aggiunto, ver­rebbero approvati meno far­maci. Ma non sarebbe del tut­to negativo neanche per l’in­dustria: i suoi prodotti, prima di essere superati, avrebbero u­na vita più lunga. E i sistemi sa­nitari nazionali offrono un mercato garantito: quasi nes­suno potrebbe comperare mol­ti farmaci ai prezzi attuali.

Nel suo libro lei indica come priorità malattie rare, oncolo­gia e politerapia. Perché?

L’industria fa qualcosa, ma non può occuparsi solo delle mal­attie rare perché i ritorni eco­nomici sono molto bassi. Po­trebbe trovare spazio un’im­prenditoria senza scopo di lucro, favorita dallo Stato. Sul­l’oncologia c’è bisogno di met­tere ordine: tra i tanti prodotti resi disponibili, occorre più ri­cerca indipendente. Sulla poli­terapia non esistono studi, ma la popolazione anziana che as­sume più di un farmaco è in au­mento, e le interazioni richie­dono di essere studiate.

I tumori inducono spesso i pa­zienti a fidarsi di terapie non convalidate. Come ovviare?

Occorre fidarsi di più del meto­do scientifico, frutto di un lun­go percorso. Negli anni Cinquanta per approvare un far­maco bastavano 5 ricette di pri­mari ospedalieri che indicava­no che era attivo e non tossico. Oggi servono sperimentazioni, dai trial preclinici a quelli sul­l’animale, prima di passare al­l’uomo: un percorso serio, an­che dal punto di vista etico. Se si sperimenta su uomini tra i 18 e i 50 anni ci saranno pochi effet­ti collaterali, ma se poi il farma­co verrà usato da chi ha più di 65 anni non si sa cosa succederà. Altri problemi pongono la scar­sa disponibilità dei dati e la pos­sibilità di ricerche indipendenti dall’industria per i farmaci sot­toposti all’Ema.

Dai vaccini a Stamina, perché i dati scientifici sono spesso ignorati?

In Italia prevale la cultura uma­nistica: se si sbaglia su Virgilio si è messi alla berlina, ma se si confondono atomi con moleco­le nessuno fa una piega. E si pre­sta fede a chiunque faccia pro­messe, senza chiedergli conto della fondatezza delle sue teo­rie. Manca – sin dalla scuola – la conoscenza dei fondamenti del­la cultura scientifica. Ma se de­vo decidere se vaccinarmi lo posso chiedere solo alla scien­za: un’attività umana con i suoi errori, che però ha in sé una grande capacità di correggerli, perché non va avanti se non è riproducibile.

Di seguito il mio articolo dedicato alle conclusioni del Tavolo di esperti sulla governance farmaceutica pubblicato ieri, giovedì 13, ancora nella sezione è vita di Avvenire

Farmaci, nuovo Prontuario per offrire il meglio

Un documento per avviare la riorganizzazio­ne dell’intero sistema che governa il farma­co nel nostro Paese, partendo da una revi­sione del Prontuario farmaceutico, è stato presenta­to lunedì 10 dal ministro della Salute, Giulia Grillo. O­biettivi sono da un lato ridurre eventuali sprechi di ri­sorse, dall’altro poter offrire al cittadino i prodotti più innovativi (e costosi) purché presentino un vantaggio terapeutico rispetto a quelli già in commercio. Il testo è stato elaborato dal “Tavolo tecnico di lavoro sui far­maci e i dispositivi medici” istituito lo scorso 30 luglio con il compito di migliorare la governance farma­ceutica, di cui aveva dato qualche indicazione uno dei componenti del Tavolo stesso, il farmacologo Silvio Garattini, nell’intervista pub­blicata su queste pagine la scorsa settimana.

Riconosciuto il ruolo cen­trale dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa), il documen­to propone in primo luogo una revisione del Prontua­rio terapeutico, che verifichi le differenze di prezzo tra farmaci terapeuticamente equivalenti e la possibilità di una maggiore erogazione in distribuzione diretta da par­te degli ospedali. Sempre al­l’Aifa si chiede di intensifi­care l’informazione ai cittadini sia sui farmaci e­quivalenti, sia sui biosimilari, e incentivare il dialo­go con le Regioni, che nell’assetto normativo attuale sono incaricate di gestire l’intero sistema sanitario. «Il documento sarà oggetto di confronto con tutti i protagonisti del settore – ha detto il ministro – non solo con le aziende, ma anche con i rappresentan­ti dei cittadini e delle associazioni dei pazienti, per­ché lo spirito di questo lavoro è di costruzione di un nuovo sistema di regole per restituire ai farmaci la loro missione essenziale». E ha aggiunto che «con la riorganizzazione della governance farmaceutica si potrebbero risparmiare fino a due miliardi». Pri­me reazioni preoccupate delle aziende, rappresen­tate da Farmindustria e Assogenerici (ieri anche dai sindacati di settore), che pur disponibili al confronto, chiedono però che i ragionamenti vengano con­dotti su un piano di scientificità e non di mera ten­denza al ribasso dei prezzi. 

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Una “scienza” al veleno

fungo velenosoLe notizie scientifiche hanno acquistato sempre maggiore rilevanza nel mondo contemporaneo. In un’epoca sempre più scettica sul piano religioso e disillusa su quello politico, la scienza mantiene un’indiscutibile prestigio e spesso si aspetta il parere – documentato – dell’esperto per prendere decisioni e adottare provvedimenti che hanno rilevanza per la società. Pertanto l’affidabilità è un requisito indispensabile dei dati che vengono diffusi con il sigillo della verifica scientifica. Risulta quindi interessante e preoccupante al tempo stesso l’articolo pubblicato da Internazionale (numero 1274 del 21 settembre scorso) a proposito dei “predatori della scienza”. L’inchiesta – pubblicata dal Süddeutsche Zeitung Magazine – è costata mesi di lavoro a nove giornalisti tedeschi i quali, in collaborazione con altri colleghi di New Yorker e Le Monde, analizzando circa 175mila articoli e frequentando conferenze di organizzazioni che si spacciano per scientifiche, hanno messo in luce l’enorme giro d’affari che inquina il mondo della ricerca medica. Le conseguenze sono una perdita di credibilità del mondo scientifico e talvolta una minaccia alla salute pubblica.

Il fenomeno descritto riguarda principalmente le riviste su cui si pubblicano i risultati della ricerca scientifica. Infatti accanto a testate storiche e autorevoli, che ricevono contributi dagli studiosi di tutto il mondo e li affidano alla revisione di scienziati esperti nello stesso settore per valutare se possono essere pubblicati (il metodo peer review), proliferano – soprattutto online – case editrici che diffondono studi privi di ogni validità scientifica o comunque gravemente carenti rispetto agli standard. Certamente il metodo peer review non è privo di difetti, a partire dai tempi lunghi per ottenere il via libera alla pubblicazione. Inoltre – inevitabilmente – le riviste più note sono a pagamento e l’onere degli abbonamenti (oltre alla quantità di pubblicazioni esistenti) rendono talora difficile a chi lavora in piccoli centri di ricerca il poter accedere ai risultati più aggiornati della scienza. Per questi motivi e per la richiesta di maggiore fruibilità dei risultati della ricerca, in nome di un principio di democratica condivisione della conoscenza per favorire il progresso dell’umanità intera, sono comparse e cresciute nel tempo le riviste open access, che permettono la consultazione libera dei loro articoli. L’idea è «di per sé buona» scrive Internazionale. «Con l’open access i ricercatori pagano perché i loro lavori siano controllati e pubblicati, ma poi i testi sono disponibili gratuitamente». Questo sistema, combinato con la necessità per i ricercatori di farsi conoscere e pubblicare i propri studi per ottenere nuovi finanziamenti (o per le aziende di dimostrare la bontà dei propri prodotti), ha favorito nel tempo la crescita di “editori predatori” che a pagamento pubblicano di tutto, anche contributi che non avrebbero la minima possibilità di essere divulgati da una rivista autorevole. E poiché gli articoli fanno letteratura e curriculum, si innesca – come documentato dall’indagine del Süddeutsche Zeitung Magazin – un circolo vizioso: a un ipotetico dottor Funden, che riesce a far pubblicare una sua ricerca che indica in una fantomatica tintura alla propoli un possibile rimedio anticancro, un’azienda farmaceutica propone di collaborare alla propria rivista oncologica, e organizzatori di convegni di dubbio livello gli offrono altri palcoscenici. Internazionale documenta infatti che accanto agli editori (l’articolo indica soprattutto la Omics), esistono anche società (viene citata la Waset) che presentano meeting scientifici basati quasi sul nulla.

Sembrerebbe impossibile che articoli privi di fondamento possano finire con l’influenzare le politiche scientifiche delle istituzioni serie e degli organi istituzionali degli Stati. Ma la mole di pubblicazioni (e la necessità per un ricercatore di diffondere il proprio lavoro) e la spregiudicatezza di alcuni operatori, unite alla superficialità di alcuni istituti universitari (che senza troppi controlli in molti casi hanno affidato i propri lavori a riviste inaffidabili, contribuendo ad accrescerne la fama, salvo tacere poi per vergogna) contribuiscono a confondere il quadro complessivo. Scrive Internazionale che risultati di ricerche dubbie compaiono ormai anche in rapporti della Commissione europea, nelle richieste di brevetto per medicinali e nella banca dati dell’organo che stabilisce il rimborso dei farmaci da parte della sanità pubblica tedesca. «Spacciare sciocchezze per scienza è facile – scrivono i giornalisti tedeschi – ma, una volta diffuse, smentirle è difficilissimo». Come uscire dalle truffe? L’inchiesta suggerisce la necessità di una presa di coscienza da parte dei principali utenti, gli scienziati, anche a costo di qualche brutta figura personale.

Il “caso Cochrane”

A conferma che la questione dell’affidabilità della scienza è tutt’altro che un tema secondario o per addetti ai lavori, leggo sul sito stradeonline.it (grazie alla segnalazione di Fabio Fantoni via Facebook) un articolo molto chiaro di Roberta Villa relativo al “caso Cochrane”, vale a dire la disputa interna a una delle maggiori organizzazioni dedicata ad approfondire e “legittimare” gli studi scientifici in ambito medico grazie a una estesa e meticolosa revisione degli studi pubblicati, eseguita da un gruppo di esperti indipendenti sparsi per tutto il mondo. Il casus belli è stata l’espulsione del medico danese Peter C. Gøtzsche dal consiglio direttivo della Cochrane Collaboration (di cui era uno dei fondatori e di cui dirigeva il Nordic Cochrane Center di Copenhagen) per avere contestato le rassicuranti conclusioni di alcuni studi targati Cochrane sul vaccino contro il virus Hpv. Una critica che si aggiungeva a quelle già rivolte da Gøtzsche negli scorsi anni agli screening mammografici e agli psicofarmaci. Lungi dal ridurlo a una questione di rivalità personali, l’articolo di Roberta Villa (ricco di riferimenti ad altri esperti commentatori) osserva che la crisi è più profonda, e riguarda l’essenza stessa del lavoro di revisione svolto dagli esperti della Cochrane: col tempo, «i criteri di indipendenza e di mancanza di conflitto di interessi dei revisori rispetto ai temi trattati si facevano più elastici». Mettere in dubbio il “bollino di qualità” rappresentato da revisioni e meta-analisi della Cochrane avrebbe conseguenze non banali. Senza la possibilità di discussioni libere tra scienziati sui risultati delle ricerche, scrive Roberta Villa, si rischia «una crisi che potrebbe dare un’ulteriore spallata alla fiducia nella scienza».

Mi permetto una postilla: proprio perché è molto importante, la scienza non dovrebbe essere piegata a interessi di parte, che non sono solo quelli economici. Non tanto il vaccino anti Hpv in sé, quanto la strategia di sanità pubblica adottata è oggetto da tempo di valutazioni contrastanti. Anche all’Istituto “Mario Negri” di Milano si era posta in dubbio (già nel 2008) l’utilità di una vaccinazione a tappeto delle dodicenni quale strategia di prevenzione del carcinoma della cervice uterina. Se al tema, già carico di ripercussioni etiche ed emotive, di un prodotto legato alle attività sessuali della popolazione, aggiungiamo la preoccupazione per il fatto che le obiezioni di Gøtzsche (come rileva Roberta Villa) potessero essere sfruttate dagli antivaccinisti, mi pare evidente che non è la fede nella precisione dei risultati scientifici a essere messa in dubbio, ma quella nell’obiettività di chi li deve interpretare. Ma se si crede al valore della scienza, si deve essere in grado di illustrare anche i dati che non concordano con i propri punti di vista (quando non pregiudizi). Altrimenti si trasforma la conoscenza in un dibattito ideologico, e i risultati (non più) scientifici possono danneggiare gravemente l’intera società.

Efficienza, via segnata anche per gli Irccs

Quarta puntata dell’inchiesta sanitaria su Avvenire, pubblicata il 24 febbraio scorso

marioNegriGli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) sono una specificità italiana, orientati al trasferimento delle conoscenze dalla ricerca alla clinica: «Perché la medicina è un’arte per guarire, e deve essere orientata all’innovazione da condividere poi in tutto il sistema sanitario» spiega il direttore generale della ricerca sanitaria del ministero della Salute, Massimo Casciello. Ultimo arrivato tra gli Irccs (ora sono 46) è l’Istituto di ricerche farmacologiche “Mario Negri” di Milano: «È un riconoscimento di oltre 50 anni di ricerca indipendente – osserva il direttore Silvio Garattini – e uno stimolo a lavorare per far progredire il sistema sanitario». Recente è anche la fondazione dell’Istituto di Scienze neurologiche di Bologna «il primo Irccs a far parte di una grande azienda sanitaria» sottolinea il direttore generale Francesco Ripa di Meana.
«Gli Irccs hanno origine negli anni Trenta del secolo scorso – spiega Casciello – quando chi curava i malati era vicino al laboratorio di ricerca. È importante riconoscere la logica che guida la istituzione di un Irccs: la Regione che lo richiede deve dimostrare che la tematica di cui l’istituto si occupa (neurologia, cardiologia) fa parte della sua programmazione, e che c’è un interesse diretto della Regione a puntare su quel tipo di ricerca ». Tra gli Irccs vengono distribuiti gran parte dei finanziamenti riservati alla ricerca del Servizio sanitario, secondo criteri che misurino con oggettività la produzione scientifica: «Valutiamo le linee di ricerca attraverso le pubblicazioni su riviste scientifiche con “impact factor” – aggiunge Casciello –. E di recente abbiamo condotto un’analisi della produzione di 9.500 ricercatori attraverso un sistema innovativo, realizzato da Sci-Val (gruppo Elsevier) che ha confermato l’ottimo lavoro che viene svolto». Che si evince anche da altri dati: «Da quando i bandi di ricerca sono stati aperti, è cre­sciuto in modo esponenziale il numero di progetti pre­sentati, e più della metà sono stati vinti da ricercatori degli Irccs». Il tutto all’insegna della trasparenza: «I bandi e i risultati sono pubblicati sul nostro sito. Anche i dati relativi alla scelta dei direttori scientifici, rimasta al ministero dopo la legge 288/2003: la selezione avviene dopo un bando pubblico e la presentazione al ministro della terna di candidati più qualificati». In futuro, secondo il decreto Balduzzi, sono previste modifiche organizzative: «Da un lato la durata del riconoscimento, che passa da tre a due anni; dall’altro la classificazione degli Irccs sulla base di indicatori di valore internazionale ». «Ci pare importante l’apertura degli Irccs alla ricerca farmacologica – osserva Garattini –, che noi abbiamo sempre approfondito per valutare efficacia ed effetti collaterali dei farmaci. Non abbiamo ricoverati, ma grazie alle nostre ricerche abbiamo circa 80mila pazienti in Italia. Ora come Irccs entriamo ufficialmente nel Servizio sanitario e potremo concorrere ai bandi del ministero della Salute». L’Istituto delle Scienze neurologiche di Bologna, spiega Ripa di Meana, può portare rapidamente la ricerca nell’assistenza: «Abbiamo entro la nostra Usl l’ospedale di Bellaria, specialistico sulle neuroscienze, e l’ospedale Maggiore, che opera anche nell’urgenza. Questo ci permette una rapida presa in carico scientifica e assistenziale di malati di sclerosi multipla, epilessia, mielolesioni, e anche di ictus».