Diabete curato con un trapianto innovativo all’ospedale Niguarda di Milano

Sul primo trapianto riuscito in Europa che dà nuove speranze ai malati di diabete di tipo 1, il mio articolo pubblicato su Avvenire lo scorso venerdì 10 giugno.

niguardaUn passo avanti importante per curare i pa­zienti affetti da diabete di tipo 1 è stato compiuto all’ospedale Niguarda di Mila­no, grazie a un trapianto innovativo – il quarto al mondo, il primo riuscito in Europa – compiuto da un’équipe multidisciplinare (chirurgia dei tra­pianti, diabetologia, nefrologia, anestesia, tera­pia tissutale) che ha applicato il protocollo mes­so a punto a Miami dal Diabetes Research Insti­tute, diretto da Camillo Ricordi. Lo scienziato ita­liano ha identificato un sito particolare, l’omen­to (una membrana che si estende sopra l’intesti­no) quale posto ideale per trapiantare le cellule pancreatiche. «L’intervento – spiega il diabetolo­go Federico Bertuzzi (coordinatore del program­ma di questo tipo di trapianto a Niguarda) – è av­venuto un mese fa e ora si può definire riuscito: da una settimana il paziente (un uomo di 41 an­ni, diabetico dall’età di 11) ha smesso di assume­re insulina». Da Miami giungono le congratula­zioni di Ricordi: «Questa tecnica di ingegneria tis­sutale sarà fondamentale per permettere la spe­rimentazione clinica di nuove tecnologie per e­vitare l’uso di farmaci anti rigetto, che oggi limi­tano l’applicabilità dei trapianto di isole ai casi più gravi di diabete».

«Attualmente le cellule insulari vengono infuse nel fegato – aggiunge Luciano De Carlis, diretto­re della Chirurgia generale e dei trapianti a Ni­guarda – ma molte non sopravvivono a causa di una reazione infiammatoria che ne compromet­te il funzionamento». Con il trapianto nell’omento non solo «sono stati creati i presupposti per gli studi per evitare l’immunosoppressione» conti­nua Bertuzzi, ma «si preservano meglio le isole pancreatiche durante la fase di attecchimento». La nuova soluzione, realizzata con chirurgia vi­deolaparoscopica, promette ulteriori soluzioni terapeutiche: «Sarà possibile utilizzare microca­psule per rivestire le isole pancreatiche trapian­tate e limitare o evitare l’immunosoppressione, che comporta sempre rischi aggiuntivi».

A procurare le cellule del trapianto è stata l’équi­pe di Mario Marazzi (direttore della Terapia Tis­sutale a Niguarda): «Abbiamo lavorato il pancreas di un donatore multiorgano, e selezionato in la­boratorio le isole pancreatiche. Poi nel corpo stes­so del paziente è stato creato lo scaffold, l’impal­catura per ospitare le cellule trapiantate». «Que­sta impalcatura biologica – continua Bertuzzi – è fatta dal siero del paziente stesso e dalla trombi­na (un componente del sangue): insieme forma­no una specie di gel che permette l’adesione di queste isole alla membrana dell’omento». «La trombina diventa solida – aggiunge Marazzi –, le isole pancreatiche restano intrappolate all’inter­no, e producono insulina. L’omento presenta il vantaggio di avere una ottima vascolarizzazione». «Trapiantando le isole pancreatiche nel fegato – continua Marazzi – abbiamo già buoni risultati: un 80 per cento di successo nell’indipendenza dall’insulina (i dati sono in via di pubblicazione). Poi avevamo individuato anche il muscolo qua­le possibile bersaglio, infine l’omento, su sugge­rimento di Camillo Ricordi. Questo paziente è sta­to scelto perché non poteva ricevere le cellule nel fegato o nel muscolo».

Oltre a Miami e Niguarda «stanno partendo con la sperimentazione – conclude Marazzi – anche altri centri nel mondo, tra cui Edmonton in Ca­nada, mentre altri ospedali stanno chiedendo no­tizie ». «Di fatto è avviato un trial multicentrico» specifica Bertuzzi, che offre uno sguardo sulle ul­teriori prospettive offerte da questo trapianto: «Lo scaffold nell’omento potrebbe ospitare anche te­rapie con cellule staminali dell’adulto; o altri tipi di beta-cellule, magari ottenute in laboratorio, per produrre insulina».

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HeLa: cellule al mercato di Big Pharma

Sulla storia delle cellule HeLa e sui temi del consenso informato e della privacy della famiglia di Henrietta Lacks (ma anche di tutti noi) questo è il mio articolo pubblicato oggi su Avvenire, nella sezione Agorà (pag. 23 http://tinyurl.com/ovkmwv4), seguito da due interviste allo scienziato Mario Marazzi e alla biogiurista Mariachiara Tallacchini.

HenriettaLacksL’ennesima puntata della straordinaria vicenda delle cellule HeLa ha suscitato nuovi interrogativi, ma ha anche favorito un nuovo approccio – più trasparente e responsabile, si spera – nei rapporti tra scienza e società.
La linea cellulare «immortale» su cui hanno studiato tutti i medici degli ultimi cinquant’anni – che è servita a sviluppare il vaccino contro la polio e i farmaci contro l’Aids, a indagare gli effetti delle radiazioni atomiche e a molte altre sperimentazioni – proviene infatti da una raccoglitrice di tabacco, l’afroamericana Henrietta Lacks (da cui la sigla HeLa), morta nel 1951 a 31 anni per un cancro alla cervice uterina, lasciando marito e 5 figli. La storia di questa donna è stata raccontata dalla giornalista scientifica Rebecca Skloot in un libro accurato e coinvolgente (La vita immortale di Henrietta Lacks, Adelphi 2011), che ha sollevato i pro­blemi del consenso informato nella ricerca medica (anche per l’utilizzo di tessuti e informazioni biologiche) e della possibilità che big pharma tragga profitti dalle cellule di un donatore inconsapevole.
La vicenda è tornata d’attualità quest’anno per la pubblicazione (anche online) del genoma delle HeLa da parte di un team di ricercatori del Laboratorio europeo di biologia molecolare di Heidelberg (Germania), guidati da Lars Steinmetz. La reazione della famiglia Lacks ha riaperto il dibattito, coinvolgendo i National Institutes of Health (Nih), l’agenzia governativa statunitense dedicata alla ricerca biomedica. Il prelievo di un campione delle cellule tumorali di Henrietta venne effettuato – durante le cure – quasi sicuramente a sua insaputa: rappresentava una routine per i medici che cercavano inutilmente di far cre­scere linee cellulari per la ricerca.
È anche verosimile che la donna non abbia mai saputo quanto inaspettatamente si verificò nei laboratori: le sue cellule cancerose si moltiplicavano con una vitalità che lasciò stupefatti gli scienziati. Negli anni seguenti, le linee cellulari derivate da quel tessuto – distribuite all’inizio in forma gratuita e per amicizia personale dai ricercatori a colleghi di altri laboratori – hanno dato materia a centinaia di studi sugli argomenti più vari della biologia e della medicina, hanno costituito la base per le ricerche di almeno due premi Nobel ma, giunte in possesso di case farmaceutiche, hanno anche costituito un business dagli enormi profitti.
In un’era in cui il consenso informato era di là da venire e la ricerca medica si svolgeva spesso ancora in modo pionieristico, sfruttando la serendipity e le intuizioni del singolo scienziato, questo poteva accadere senza piena consapevolezza dei diritti delle persone coinvolte. Tuttavia, una ventina d’anni dopo, alcuni ricercatori – incuriositi dalla possibilità che anche le cellule dei discendenti di Henrietta possedessero qualche caratteristica “speciale” – cercarono la famiglia Lacks per ottenere donazioni di sangue utili a ulteriori indagini, ma senza rivelare i loro veri obiettivi. Si è autorizzati a sospettare che gli scienziati si siano ap­profittati della subalternità sociale e culturale della famiglia Lacks: Henrietta fu curata all’ospedale Johns Hopkins di Baltimora, che all’epoca era uno dei pochi che ricoverasse persone di colore, e i suoi discendenti furono poi stretti fra necessità economiche (molti non potevano pagarsi i farmaci perché privi di assicurazioni) e problemi di droga e violenza.
Negli anni Settanta inoltre sono venute alla luce le discutibili sperimentazioni sui neri portate avanti per decenni a Tuskegee (uomini affetti da sifilide arruolati in uno studio sull’evoluzione della malattia non furono né informati della propria condizione né curati, neppure quando fu disponibile una terapia antibiotica adeguata) mentre, di tanto in tanto, emergevano notizie sulla grande utilità delle cellule di Henrietta e dei grandi guadagni che alcuni erano riusciti a trarne: è comprensibile che i Lacks fossero frastornati e inclini a credere che anche la loro parente fosse stata sottoposta a chissà quali esperimenti.
Negli ultimi anni, figli e nipoti di Henrietta si sono rappacificati con la scienza: sono stati più volte chiamati a manifestazioni in onore della progenitrice e – hanno detto – non vogliono impedire il progresso medico. Tuttavia sono rimasti stupiti – come ha riferito la Skloot sul New York Times – di non essere stati informati della pubblicazione del genoma delle HeLa sulla rivista G3: Genes, Genomes, Genetics (organo della Genetics Society of America), lamentando una violazione della loro privacy. Ne è nata, come ha scritto Nature, una «tempesta bioetica». Jonathan Eisen, docente di biologia a Davis (Università della California), si è detto sbalordito della pubblicazione senza il consenso della famiglia e Yaniv Erlich, fellow al Whitehead Institute for Biomedical Research (Massachusetts) ha ribadito che dal Dna delle HeLa si possono inferire dati relativi ai Lacks.
Sull’altro fronte il biologo Florian Markowetz (Università di Cambridge) ha giudicato la Skloot troppo coinvolta emotivamente con la famiglia Lacks e il suo collega Michael Eisen di Berkeley (Università della California) ritiene il caso di Henrietta Lacks talmente particolare da non poter costituire un esempio valido per stabilire un potere di veto delle famiglie (che Eisen esclude) sulla pubblicazione di dati genetici di un congiunto. Il team di Heidelberg si è scusato con i parenti e la rivista (cancellati i dati online – per quel che può valere) si è detta pronta a trovare una soluzione. E in agosto Francis Collins, già a capo del Progetto Genoma e ora direttore dei National Institutes of Health, ha annunciato che è stato raggiunto un accordo con la famiglia Lacks, che ha avuto grande risalto sulle principali riviste scientifiche: un paio di discendenti di Henrietta prenderanno parte a una commissione mista con scienziati dei Nih per decidere di volta in volta quali informazioni relative al Dna delle cellule HeLa potranno essere pubblicate. Il caso HeLa è (forse) chiuso, l’auspicio è che abbia fatto scuola.

Le interviste

MARAZZI: IN MEDICINA NULLA SI FACCIA SENZA CONSENSO

«Sono favorevole alla soluzione trovata perché coinvolge i familiari, dato che ai tempi non era stato chie­sto il consenso alla donatrice». Mario Marazzi, responsabile della Struttura semplice di Terapia tissutale dell’ospedale Niguarda di Milano, non­ché della Banca della pelle e della annessa Cell factory – punti di riferimento nazionali per la cura delle ustioni –, sottolinea che oggi «non si può più agire senza consenso in medicina. Quando preleviamo cellule della pelle a un paziente ustionato per curarlo, gli chiediamo l’autorizzazione a usarle an­che per altri».
L’intervento della famiglia Lacks crea ostacoli alla ricerca?
«Certamente la ricerca, il cui fine è sviluppare nuove cure, non va bloccata. Ma è necessario mantenere un adeguato controllo a opera di enti governativi sopra le parti e definire una legislazione internazionale che tuteli il donatore». 
Come agite per prelevare cellule?
«Dobbiamo avere il consenso del donatore (o dei parenti, in caso di cadavere) per qualunque utilizzo, anche per distruggerle. Per conservarle occorre essere una “banca” biologica, cioè una struttura pubblica autorizzata dalla Regione o dal Centro nazionale trapianti (Cnt); e per utilizzarle in una terapia occorre essere una cell factory, cioè un laboratorio certificato dall’Agenzia italiana del farmaco: le cellule manipolate in laboratorio sono assimilate a farmaci». 
Potete vendere le cellule?
«Siamo autorizzati da Cnt e Comitato etico di Niguarda a migliorare le tecniche per produrre linee cellulari. Se servono ad altri ospedali le cediamo al solo costo della manipolazione, stabilito da ospedale e Regione. Non si fa business».
TALLACCHINI: LA STRADA DELLA CORRETTEZZA È ALL’INIZIO

«È chiaro che sistemare le cose “ex post” ha un valore simbolico (e vale solo per il caso HeLa). Però, al tempo stesso, è la linea di confine per il futuro: d’ora in poi quel modo di procedere è messo al bando». Per Mariachiara Tallacchini, docente di Filosofia del diritto e di Scienza, tecnologia e diritto alla Cattolica di Piacenza, «il valore del caso Lacks è aver aperto una porta sul futuro mentre si archivia il passato, facendone però tesoro». 
Cosa comporta per i ricercatori il coinvolgimento dei discendenti di Henrietta nella pubblicazione delle HeLa?
«Le regole per l’etica della ricerca stanno cambiando e vanno in direzione di un atteggiamento più inclusivo nei confronti dei donatori, sempre più “cittadini” che “pazienti”: sia perché non necessariamente le ricerche riguardano soggetti malati, sia perché il coinvolgimento è ormai concepito come diritto di cittadinanza scientifica». 
Che cosa ci insegna la vicenda delle cellule HeLa?
«Riassume la storia di questa svolta: dalla inconsapevolezza degli anni Cinquanta alla protratta inerzia del mondo scientifico (e della sottesa economia) nel non vedere». 
Ora i diritti dei donatori saranno garantiti meglio?
«La strada da percorrere è appena iniziata: non tanto per il caso Lacks, ma per rivedere l’etica della ricerca su informazioni e materiali biologici. Ancora più dopo che si è accertato che anche dati genetici anonimi possono essere identificati (Yaniv Erlich in Science, 18 gennaio 2013). Anonimizzazione e privacy, scudo retorico di una visione che voleva la scienza separata dalla società, vanno ripensati per una reale collaborazione tra le due».